Quand améliorer la propreté urinaire entraîne des effets secondaires positifs : les autres comportements changent aussi

Les enfants avec un trouble du spectre de l’autisme (TSA) rencontrent souvent des difficultés d’acquisition de la propreté. Or, la plupart des programmes se concentrent exclusivement sur la continence urinaire, sans évaluer l’impact sur d’autres aspects cruciaux comme les selles, les demandes spontanées ou les comportements problèmes. Cette étude apporte un éclairage nouveau : ces variables peuvent elles aussi s’améliorer, même si elles ne sont pas directement ciblées. Les implications sont majeures pour les équipes éducatives ou cliniques, qui pourraient, dans certains cas, optimiser les efforts en se concentrant d’abord sur la miction.

1. Références bibliographiques complètes

Titre original : Evaluating bowel movements, self-initiations, and problem behavior with the emergence of urinary continence
Traduction : Évaluation des selles, des demandes spontanées et des comportements problèmes lors de l’acquisition de la continence urinaire
Auteurs : Brandon C. Perez, Samuel L. Morris, Janelle K. Bacotti, Timothy R. Vollmer
Revue : Journal of Applied Behavior Analysis, 2021, Volume 53, Numéro 4, pages 2360–2375
DOI : https://doi.org/10.1002/jaba.837

2. Problématique de l’article

L’acquisition de la propreté est un enjeu central dans les interventions comportementales précoces. Pourtant, la littérature se focalise presque exclusivement sur la continence urinaire, au détriment d’autres éléments fonctionnels comme les selles, les demandes initiées par l’enfant, ou la réduction des comportements problèmes (Greer et al., 2016 ; LeBlanc et al., 2005 ; Perez et al., 2020).

Les auteurs posent ici une question peu explorée : un protocole visant uniquement la continence urinaire peut-il entraîner, indirectement, des améliorations sur ces variables secondaires ? Si oui, ces effets collatéraux pourraient alléger la charge des professionnels et éviter des interventions multiples en parallèle.

3. Méthodologie

Participants

Dix enfants âgés de 2 à 6 ans, tous diagnostiqués avec un trouble du spectre de l’autisme. Ils fréquentaient un centre ABA intensif en journée et avaient été exposés à un protocole structuré d’apprentissage de la continence urinaire. Trois autres enfants initialement inclus ont été exclus de cette analyse : deux avaient atteint la continence durant la ligne de base, un ne l’a jamais atteinte.

Lieux et matériel

Les séances ont lieu dans un centre d’intervention comportementale intensif, dans des toilettes standards. Chaque enfant bénéficiait d’un accompagnement 1:1. Un enfant utilisait un petit pot, les autres des toilettes classiques. Les renforçateurs (jouets, activités) étaient individualisés selon une évaluation de préférences préalable.

Organisation temporelle

Les enfants participaient à des sessions du lundi au vendredi, pendant la journée. Chaque session comportait :

  • Ligne de base : l’enfant portait une couche. Des vérifications de sécheresse étaient faites toutes les 30 minutes. Toutes les 90 minutes, on proposait un passage aux toilettes avec assise de 3 minutes. Aucune conséquence n’était programmée selon les résultats.

  • Phase de traitement : l’enfant portait un sous-vêtement dès son arrivée. Des passages aux toilettes étaient organisés toutes les 30 minutes. En cas d’urine ou de selle dans les toilettes, un renforçateur était immédiatement remis. Les demandes spontanées étaient également renforcées. Un enfant bénéficiait de temps de toilette toutes les 15 minutes (plan individualisé).

  • Phase d’extension : quand trois sessions consécutives atteignaient 100 % d’urines appropriées, les renforcements et les passages aux toilettes étaient progressivement espacés.

Définition des comportements observés

  • Urines/selles appropriées : éliminations dans les toilettes, quel que soit le volume.

  • Demande spontanée : demande verbale, gestuelle, pictogramme, ou déplacement autonome hors des temps planifiés.

  • Comportements problèmes : comportements interférant avec la routine (flopping, jets d’objets, opposition, auto-agression, etc.).

Mesures collectées

Pour chaque session :

  • Pourcentage d’urines appropriées

  • Pourcentage de selles appropriées

  • Nombre de demandes spontanées par heure

  • Pourcentage de demandes spontanées suivies d’un succès

  • Pourcentage d’urines précédées d’une demande

  • Pourcentage d’épisodes de comportements problèmes

Accord interobservateur (IOA)

Un second observateur a coté 21 % des sessions. Moyennes d’accord interobservateur :

  • Accidents : 98,16 %

  • Mictions appropriées : 98,55 %

  • Demandes spontanées : 99,23 %

  • Comportements problèmes : 91,06 %

Plan expérimental

Les données sont issues d’un protocole rétrospectif. Les auteurs ont comparé trois phases : ligne de base, acquisition (10 sessions précédant l’atteinte du critère), et maîtrise (10 dernières sessions). Les analyses comprenaient des statistiques descriptives, des comparaisons intra-individuelles, et des ratios de risque pour les comportements problèmes selon le contexte (succès vs accident vs aucun évènement).

4. Résultats

Les résultats montrent des effets secondaires positifs nets, mais variables selon les comportements :

  • Selles appropriées : médiane passant de 7 % à 70 % entre la ligne de base et la phase de maîtrise. Amélioration marquée mais inégale selon les enfants.

  • Demandes spontanées efficaces (correspondance) : amélioration forte, médiane de 0 % à 100 %.

  • Urines précédées d’une demande : augmentation modérée, de 0 % à 6,67 %.

  • Fréquence des demandes spontanées : hausse très légère (médiane de 0 à 0,03/h).

  • Comportements problèmes : réduction marquée, de 18,3 % à 6,5 % des épisodes.

Les ratios de risque montrent que les comportements problèmes étaient plus probables après un accident (ratio médian = 1,37) et moins probables après un succès (ratio = 0,61), ce qui suggère un effet potentiellement aversif des accidents d’élimination.

5. Conclusions et discussions

L’étude démontre que plusieurs comportements non ciblés – les selles, les demandes spontanées, les comportements problèmes – peuvent s’améliorer significativement lors d’un protocole centré sur la continence urinaire. Cependant, ces effets dépendent de la réussite du protocole : les enfants qui ne deviennent pas continents ne montrent pas d’améliorations secondaires.

L’étude n’autorise pas de conclusions causales strictes en raison de son design descriptif et rétrospectif. De plus, l’amélioration n’est pas universelle : certains enfants nécessiteront un programme complémentaire ciblé pour les selles ou les demandes.

Recommandation principale : les cliniciens devraient mesurer et surveiller systématiquement ces comportements secondaires pendant l’enseignement de la propreté. Cela permet d’ajuster le protocole si nécessaire, sans attendre l’échec ou l’absence de progrès.

6. Note de l’auteur

Cette étude est un excellent exemple de ce que les behavior analysts appellent des « effets collatéraux bénéfiques » : en ciblant un comportement central, on peut améliorer plusieurs autres domaines de l’autonomie. Mais attention : l’inverse est aussi vrai. Si on ne suit pas ces variables, on risque de passer à côté d’un besoin d’intervention spécifique. Dans les établissements médico-sociaux, où les ressources sont souvent limitées, cette démarche peut optimiser l’allocation des efforts éducatifs.

7. Références citées

  • Azrin, N. H., & Foxx, R. M. (1971). A rapid method of toilet training the institutionalized retarded. Journal of Applied Behavior Analysis, 4(2), 89–99. https://doi.org/10.1901/jaba.1971.4-89

  • Call, N. A., Lomas Mevers, J., McElhanon, B. O., & Scheithauer, M. C. (2017). A multidisciplinary treatment for encopresis in children with developmental disabilities. Journal of Applied Behavior Analysis, 50(2), 332–344. https://doi.org/10.1002/jaba.379

  • Greer, B. D., Neidert, P. M., & Dozier, C. L. (2016). A component analysis of toilet-training procedures recommended for young children. Journal of Applied Behavior Analysis, 49(1), 1–16. https://doi.org/10.1002/jaba.275

  • LeBlanc, L. A., Carr, J. E., Crossett, S. E., Bennett, C. M., & Detweiler, D. D. (2005). Intensive outpatient behavioral treatment of primary urinary incontinence of children with autism. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 20(2), 98–105. https://doi.org/10.1177/10883576050200020601

  • Perez, B. C., Bacotti, J. K., Peters, K. P., & Vollmer, T. R. (2020). An extension of commonly used toilet-training procedures to children with autism spectrum disorder. Journal of Applied Behavior Analysis, 53(4), 2360–2375. https://doi.org/10.1002/jaba.727

  • Rinald, K., & Mirenda, P. (2012). Effectiveness of a modified rapid toilet training workshop for parents of children with developmental disabilities. Research in Developmental Disabilities, 33(3), 933–943. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2012.01.003